Twoje imię i nazwisko (wymagane)
Twój e-mail (wymagane)
Jaki jest Twój główny problem?
Zaznacz które z dolegliwości Ciebie dotyczą (może być kilka) bóle głowy nadwrażliwe zęby na zimno bóle zębów zdrowych po nocy ruchomość zębów
Czy byłeś/byłaś kiedykolwiek leczona/ny ortodontycznie aparatem stałym? Tak Nie
Czy miewasz bóle pleców? Tak Nie
W jakiej okolicy? barki szyjny piersiowy lędźwiowy krzyżowy
Czy miewasz bóle stawów? Tak Nie
Jeśli tak to których stawów?
Czy uszkodziłaś/eś kiedyś staw kolanowy, skokowy, kręgosłup? Opisz poniżej
Tu możesz dać dodatkowy opis
